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Cap/C Waiver

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¿Qué es CAP/C?

CAP/C son las siglas en inglés del Programa de Alternativas Comunitarias para Niños. Se considera una alternativa a la institucionalización, que puede ser necesaria si no se dispone de servicios. CAP/C se acoge a la waiver 1915(c) para proporcionar servicios domiciliarios y comunitarios (HCBS) de Medicaid. Está autorizada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) aunque el estado tiene libertad para solicitar cambios. La waiver actual fue aprobada a partir del 1 de marzo de 2023 hasta el 29 de febrero de 2028. Los CMS aprobaron la solicitud de Medicaid de Carolina del Norte de aumentar en 500 el número de individuos de la waiver CAP/C cada año del periodo de renovación de la waiver (es decir, año 1 - 4000; año 2 - 4500; año 3 - 5000; año 4 - 5500; y año 5 - 6000).

La waiver CAP/C atiende a niños de hasta 20 años que se determina que son médicamente frágiles, cumplen los criterios de nivel de atención institucional y tienen una indicación razonable de necesidad de al menos un servicio de la waiver CAP/C. También deben reunir los requisitos para Medicaid basándose únicamente en los ingresos del niño (no en los de los padres) y ser considerados discapacitados por los Servicios de Determinación de la Discapacidad (DDS).

Para cumplir la definición de médicamente frágil, deben cumplir uno en cada de las 3 categorías:

  • 1. Tiene una afección o diagnóstico médico crónico primario que dura o durará más de 1 año
  • 2A. Ha estado hospitalizado al menos 3 veces en los últimos 12 meses
    - O -
    2B. Ha estado hospitalizado más de 10 días en los últimos 12 meses
    - O -
    2C. Tuvo al menos 4 recaídas de la enfermedad crónica que requirieron visita el mismo día por enfermedad, atención urgente o urgencias
    - O -
    2D. Requiere un tratamiento o intervención especializados continuos realizados, supervisados o delegados por un médico (algunos ejemplos son las infusiones intravenosas,los medicamentos de rescate para las convulsiones o el asma o la titulación de oxígeno).
  • 3A. Uso de un dispositivo de soporte vital
    - O -
    3B. Requiere cuidados manuales de mantenimiento vital para compensar la pérdida de funciones corporales (algunos ejemplos de ello son los giros para prevenir las úlceras por presión o los cuidados de incontinencia para prevenir la ruptura de la piel).
    - O -
    3C. Requiere ayuda para las AVD no apropiada para su edad (algunos ejemplos de esto incluyen un niño de 2 años incapaz de sentarse en la bañera o un niño de 1 año que aún requiere apoyo para la cabeza cuando toma el biberón).


Política de cobertura clínica nº: 3K-1 para niños del Programa de alternativas comunitarias de Medicaid de Carolina del Norte (CAP/C)

Debe cumplir uno de los siguientes requisitos de experiencia en enfermería:

  • Un mínimo de 1000 horas de experiencia en los dos años anteriores en un hospital de cuidados agudos atendiendo a personas con la(s) necesidad(es) de cuidados de individuos en los niveles de atención especificados en esta exención.
  • Un mínimo de 2000 horas de experiencia en los tres años anteriores en un hospital de cuidados agudos atendiendo a personas con la(s) necesidad(es) de cuidados de individuos en los niveles de atención especificados en esta exención.
  • Un mínimo de 2000 horas de experiencia en los cinco años anteriores, trabajando para una agencia de salud domiciliaria autorizada y certificada que atienda a personas con la(s) necesidad(es) de atención de los niveles de atención especificados en esta exención.
  • Un mínimo de 2000 horas de experiencia en los cinco años anteriores en un área que no figure en la lista anterior y que, en opinión del DHHS, demuestre conocimientos, destreza y capacidad adecuados para atender a personas en uno o más de los niveles de atención especificados en esta exención.

Circunstancias extraordinarias:

  1. No hay suficientes auxiliares de enfermería en el condado del participante en la exención ni en los condados adyacentes a través de una Agencia de Salud a Domicilio/Ayuda a Domicilio debido a la falta de proveedores cualificados, y el participante en la exención necesita una asistencia de extensa a máxima para bañarse, vestirse, ir al baño y comer a diario para evitar una colocación fuera del hogar.

  2. El participante en la exención requiere aislamiento a corto plazo, 90 días o menos, debido a que experimenta una afección médica/problema de salud agudo que requiere asistencia de extensa a máxima para bañarse, vestirse, ir al baño y comer, y el participante en la exención elige recibir la atención en su hogar en lugar de una institución.

  3. El participante de la exención requiere observación directa y/o supervisión las 24 horas del día ordenada por un médico y relacionada específicamente con la(s) afección(es) médica(s) primaria(s) para garantizar la salud y el bienestar del participante y evitar su institucionalización, y el tutor legal no puede mantener un empleo a tiempo completo o parcial debido a las múltiples ausencias del trabajo para vigilar y/o supervisar al participante de la exención; la interrupción regular en el trabajo para ayudar con la gestión de las necesidades de vigilancia/supervisión del participante de la exención; o el cese del empleo.

  4. El participante en la exención tiene necesidades de atención sanitaria especializada que sólo puede proporcionar el tutor legal, tal y como indica la documentación médica, y estas necesidades de atención sanitaria requieren una asistencia de extensa a máxima para bañarse, vestirse, ir al baño y comer para garantizar la salud y el bienestar del participante y evitar su institucionalización.

  5. Otras circunstancias extraordinarias documentadas no mencionadas anteriormente que pongan en peligro la salud, la seguridad y el bienestar del participante en la exención y que den lugar a un internamiento en una institución.