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Inicio  -  Servicios de waiver y Medicaid  -  CAP/C  - ¿Y si me lo deniegan?

Cap/C Waiver

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¿Y si me lo deniegan?

  1. Envíe su formulario de apelación a la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH) en un plazo de 30 días a partir de la fecha de su carta de denegación a:

    Oficina de Audiencias Administrativas
    Atención: Secretario del Tribunal

    1711 New Hope Church Road
    Raleigh, NC 27609

    Teléfono: 984-236-1850 Fax: 984-236-1871
    Considere el envío por fax y conserve la nota de recibo y/o el envío por correo con confirmación de entrega.

    ***Si se le deniegan los servicios que recibe actualmente, debe apelar en un plazo de 10 días para seguir recibiendo los servicios durante el tiempo que dure el proceso de apelación.

  2. Reúna documentación (anterior o nueva) para rebatir el motivo de la denegación y preséntela a la OAH en un plazo de 3 días hábiles antes de su mediación (no es obligatorio, sólo una buena práctica). La documentación puede incluir cosas como cartas de médicos, terapeutas y otros proveedores de servicios.
  1. El mediador le llamará para programar la mediación. Será una reunión entre usted y una enfermera asesora de Medicaid para hablar de su caso en presencia de un mediador. Se realizan por teléfono. HAGA QUE ALGUIEN ASISTA CON USTED Basándonos en la experiencia de AFMFKNC, contar con una persona de apoyo que actúe como testigo/escribano y/o una presencia tranquilizadora puede tener un impacto significativo en el resultado. 
  1. Asista a la mediación. Tenga su documentación delante y familiarícese con ella para poder consultarla cuando sea necesario. También puede compartirla con su apoyo en la llamada. Mantenga la calma y mantenga una conversación respetuosa. 
  1. Si no llegan a un acuerdo en la mediación, esto se llama un "impasse". El siguiente paso es una audiencia preliminar. Se pondrán en contacto con usted en una fecha posterior para programarla. Esto también se hace por teléfono. 
  1. Para la audiencia preliminar, inicialmente estará presente un juez del tribunal administrativo, junto con el abogado de Medicaid. El juez pedirá que todos intenten llegar a un acuerdo y después abandonará la llamada para permitir que el abogado de Medicaid, la enfermera asesora de Medicaid y usted (y su/s persona/s de apoyo) intenten llegar a un acuerdo. Si sigue en un punto muerto, lo siguiente es programar una audiencia completa.
  1. La vista completa ante el juez también suele celebrarse por teléfono. Si tiene algún testigo que vaya a declarar, éste es el momento de coordinarse con él para asegurarse de que pueda participar en una conferencia telefónica. 

Debe cumplir uno de los siguientes requisitos de experiencia en enfermería:

  • Un mínimo de 1000 horas de experiencia en los dos años anteriores en un hospital de cuidados agudos atendiendo a personas con la(s) necesidad(es) de cuidados de individuos en los niveles de atención especificados en esta exención.
  • Un mínimo de 2000 horas de experiencia en los tres años anteriores en un hospital de cuidados agudos atendiendo a personas con la(s) necesidad(es) de cuidados de individuos en los niveles de atención especificados en esta exención.
  • Un mínimo de 2000 horas de experiencia en los cinco años anteriores, trabajando para una agencia de salud domiciliaria autorizada y certificada que atienda a personas con la(s) necesidad(es) de atención de los niveles de atención especificados en esta exención.
  • Un mínimo de 2000 horas de experiencia en los cinco años anteriores en un área que no figure en la lista anterior y que, en opinión del DHHS, demuestre conocimientos, destreza y capacidad adecuados para atender a personas en uno o más de los niveles de atención especificados en esta exención.

Circunstancias extraordinarias:

  1. No hay suficientes auxiliares de enfermería en el condado del participante en la exención ni en los condados adyacentes a través de una Agencia de Salud a Domicilio/Ayuda a Domicilio debido a la falta de proveedores cualificados, y el participante en la exención necesita una asistencia de extensa a máxima para bañarse, vestirse, ir al baño y comer a diario para evitar una colocación fuera del hogar.

  2. El participante en la exención requiere aislamiento a corto plazo, 90 días o menos, debido a que experimenta una afección médica/problema de salud agudo que requiere asistencia de extensa a máxima para bañarse, vestirse, ir al baño y comer, y el participante en la exención elige recibir la atención en su hogar en lugar de una institución.

  3. El participante de la exención requiere observación directa y/o supervisión las 24 horas del día ordenada por un médico y relacionada específicamente con la(s) afección(es) médica(s) primaria(s) para garantizar la salud y el bienestar del participante y evitar su institucionalización, y el tutor legal no puede mantener un empleo a tiempo completo o parcial debido a las múltiples ausencias del trabajo para vigilar y/o supervisar al participante de la exención; la interrupción regular en el trabajo para ayudar con la gestión de las necesidades de vigilancia/supervisión del participante de la exención; o el cese del empleo.

  4. El participante en la exención tiene necesidades de atención sanitaria especializada que sólo puede proporcionar el tutor legal, tal y como indica la documentación médica, y estas necesidades de atención sanitaria requieren una asistencia de extensa a máxima para bañarse, vestirse, ir al baño y comer para garantizar la salud y el bienestar del participante y evitar su institucionalización.

  5. Otras circunstancias extraordinarias documentadas no mencionadas anteriormente que pongan en peligro la salud, la seguridad y el bienestar del participante en la exención y que den lugar a un internamiento en una institución.